Prašymą teikiančio asmens vardas, pavardė*

Jūsų el. pašto adresas*

Telefono nr.*

Tema*

Adresatas*
Įrašykite, kam adresuojama pažyma

Vardas, pavardė, gimimo data ir vieta*
Asmens, kurio vardu išrašoma pažyma, vardas, pavardė, tiksli gimimo data ir vieta

Gyvenamosios vietos adresas*

Būsimo (-s) sutuoktinio (-ės) vardas, pavardė ir gimimo data*

Santuokos vieta ir data*
Įrašykite bažnyčios arba koplyčios pavadinimą ir tikslią santuokos datą

Krikšto vieta, data ir dokumento Nr.*
Įrašykite bažnyčios pavadinimą, tikslią krikšto datą ir dokumento Nr.

Tėvo vardas ir pavardė, motinos vardas ir mergautinė pavardė*

Krikšto tėvų vardai ir pavardės*

Pastabos